19.11.2009 von admin.

Im Zuge der Neuordnung der Gesundheitsfachberufe ist zwar auffällig, dass nach wie vor mehr der „Delegation“ als der „Substitution“ genuin ärztlicher Tätigkeiten das Wort geredet wird, obgleich doch der grammatikalische Wortlaut des § 63 Abs. 3c SGV eindeutig ist: 

Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Satz 1 gilt für die Angehörigen des im Altenpflegegesetz geregelten Berufes auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Altenpflegegesetzes entsprechend. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf die Angehörigen der in den Sätzen 1 und 2 genannten Berufe im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Bundesärztekammer sowie den maßgeblichen Verbänden der Pflegeberufe Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen. 

Sofern also die Kranken- und Altenpflegekräfte hinreichend qualifiziert sind, können diesen in Modellvorhaben ärztliche Tätigkeiten – mithin also die selbständige Ausübung von Heilkunde – übertragen werden. 

Ungeachtet der Tatsache, dass jeweils mit Blick auf die verschiedenen Versorgungssektoren (Krankenhäuser und z.B. stationäre Altenpflegeeinrichtungen) die Bedingungen für die Übertragung der ärztlichen Aufgaben im Sinne einer Substitution (!) unter rechtlichen Aspekten betrachtet bis dato nur ansatzweise diskutiert wurden, lässt sich doch zunächst eine Gemeinsamkeit feststellen: der pflegerische Dienst wird ganz allgemein durch die Pflegedienstleitung resp. der Pflegedirektion organisiert und sofern wir uns der herrschenden Lehre zum Pflegerecht anzuschließen vermögen, so stehen die Pflegefachkräfte allein unter dem Direktionsrecht der Pflegedienstleitungen/Pflegedirektionen mit der Folge, dass dem Arzt – vorbehaltlich einer etwaigen Anordnungsbefugnis – kein Weisungsrecht zusteht. 

Aufgrund dieser herrschenden Lehre scheint nun allerdings ein weiteres Problem diskussionswürdig zu sein; denn zu fragen ist: setzt die Substitution ärztlicher Leistungen auf die beruflich Pflegenden zunächst voraus, dass die Pflegedienstleitungen/Pflegedirektionen hinreichend formell und materiell qualifiziert sind, bevor diese unabhängig von Weisungsrechten des ärztlichen Personals etwa in einem Klinikum ihre Aufgabe der Fachverantwortlichkeit nachkommen können? 

Dies wäre dann mit der weiteren – durchaus heiklen – Frage zu verbinden, ob ggf. das Pflegefachpersonal nach erfolgreicher Qualifizierung über ein Mehr an Fachkompetenz mit Blick auf die ärztliche Heilkunde verfügt, als die jeweilige Pflegedienstleitung und könnte es da ggf. Sinn machen, den pflegerischen Dienst etwa der „Aufsicht“ des ärztlichen Direktors zu unterstellen, wenn und soweit genuin ärztliche Aufgabe übertragen werden? 

Fragen, die sich insofern aufdrängen, weil ohne Frage mit der Einführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V gute Gründe dafür streiten, die künftige medizin-pflegerische Behandlung im Sinne ärztlicher Heilkunde organisationsrechtlich denjenigen Personen zu unterstellen, die zumindest in der Qualifikation nicht denjenigen gegenüber nachstehen, denen sie „Weisungen“ insbesondere fachlicher Natur erteilen dürfen und ggf. auch müssen, wenn und soweit es darum geht, im Interesse der Patientensicherheit den medizinisch-pflegerischen „Fachstandard“ einzuhalten. 

Insofern spricht also vieles dafür, neben der Qualifizierungswelle für das Pflegefachpersonal zugleich sich auch über die Qualifizierung der Pflegedirektionen und Pflegedienstleitungen Gedanken zu machen, um sich so nicht im Zuge der Einführung von Modellvorhaben dem Vorwurf aussetzen zu müssen, die ärztlichen Tätigkeiten des Pflegefachpersonals unter der „Weisung“ einer Pflegedienstleitung zu stellen, die nicht für diese genuin ärztlichen Aufgaben hinreichend qualifiziert ist. Freilich sind hier insbesondere die Träger von Gesundheitseinrichtungen gefordert, da ihnen jeweils die Organisation mit Blick auf die Rahmenbedingungen für die Modellvorhaben obliegt, auch wenn im Einzelfall diese trägerspezifischen Pflichten „delegiert“ werden können. 

Stellen wir uns vor: das Pflegefachpersonal ist hinreichend formell und materiell qualifiziert, um ärztliche Heilkunde selbständig ausüben zu können, während es demgegenüber an Pflegedienstleitungen ermangelt, die aus fachlicher Sicht Weisungen erteilen können, gleichwohl aber diese Position bekleiden. 

Ein denkbar haftungsträchtiges Szenario, wie ich meine. 

Lutz Barth

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15.11.2009 von admin.

Einen aktuellen Kommentar im Forum von W. Schell möchte ich Ihnen nicht vorenthalten: 

“Bezogen auf das Delegationsrecht möchte ich darauf hinweisen, dass in über 20 Jahren noch nie irgend ein Arzt bei mir überprüft hat, ob ich die von ihm angeordnete Behandlung auch durchführen kann. Das ganze Delegationsgefasel spielt in der Praxis also keinerlei Rolle. Aber ich soll mir um das vorfachliche Verständnis der Juristen mehr Gedanken machen?”, so Thorstein in seinem durchaus eloquenten Statement, das aber weithin nicht zu überzeugen vermag und beachtliche Rechtsdefizite aufweist.

Dies gilt freilich auf den immer noch geltenden “alten Rechtszustand” vor der beabsichtigten Neuordnung der Gesundheitsberufe bezogen, in dem gerade die haus- und fachärztliche Betreuung in stationären Einrichtungen mehr als zu wünschen übrig lässt und im Übrigen mit Blick auf das “Behandlungsteam” von namhaften (Alten)Pflegerechtlern beachtliche Rechtsirrtümer aufrechterhalten wurden, die scheinbar nicht mehr korrigierbar sind.

Es ist daher schon bezeichnend, wenn festgestellt wird, dass in zwanzig Jahren noch nie ein Arzt die erforderliche Qualifikation festgestellt und überprüft hat, ob die angeordneten Maßnahmen überhaupt durchgeführt werden können.

In der Tat wurde dieser “dogmatische Unsinn” von einigen Pflegerechtlern propagiert, in dem einerseits “Pflichtaufgaben” für die in der Altenpflege Beschäftigten kreiert wurden und andererseits Weisungs- und vor allem Überwachungsrechte und -pflichten schlicht für die Ärzteschaft schlicht negiert wurden.

Auch wenn ich nichts von dem Spruch “wir stehen ohnehin mit einem Bein im Gefängnis halte”, so ist es doch gerade diese Unkenntnis, die zutiefst jedenfalls einen Juristen verunsichern muss. Denn eines ist doch klar: “wo klein Kläger, da auch kein Richter” und ich bin überzeugt, dass das Pflegerecht speziell unter Haftungsgesichtspunkten weitaus schärfere Konturen hätte, wenn und soweit einige “pflegerische Fehlschläge” zur Debatte gestanden hätten. Entscheidend ist, dass das Haftungsrecht auch präventiv daraufhin untersucht werden kann und soll, ob ggf. Haftungsrisiken drohen. Dies ist jedenfalls bei einer Praxis, die mehr oder minder nicht nur toleriert, sondern auch zunehmend von Pflegerechtlern eingefordert wurde, m.E. um so dringender einzufordern, als dass hier trotz eindeutiger rechtlicher Vorgaben (u.a. durch die Rechtsprechung) sich eine Praxis eingeschlichen hat, die rechtlich nicht haltbar ist!

Um dies beurteilen zu können, bedarf es nicht eines dreimonatigen Praktikums in der Pflege, sondern schlicht eines Blicks in das Gesetzbuch und die insoweit einschlägige Rechtsprechung.

Sich im Übrigen einem “vorfachlichen Verständnis” der Juristen und hier insbesondere der zur Entscheidung berufenen Richter entziehen zu wollen, in dem behauptet wird, “Juristen belasten eine ausnahmslos fachlich zu führende Diskussion”, lässt nicht nur auf eine unglaubliche Arroganz schließen, sondern zeigt das eigentliche Dilemma auf: “Pflegerecht” denaturiert zur “weichgespülten Dogmatik” und wird zunehmend durch Pflegekundler interpretiert, die zugeben reichlich phantasievoll auf den Normen des geschrieben Rechts “spielen”, ohne hierbei allerdings zu erkennen, dass ein “haftungsrechtliches Damoklesschwert” über den beruflich Pflegenden schwebt.

Insofern gewinne ich der geplanten Neuordnung und hier insbesondere den Modellvorhaben durchaus etwas Positives ab: neue Haftungshorizonte sollten beschritten werden, so dass es kein Zweifel daran aufkommen kann, wer in der Folge originär haftet (auch in Kenntnis des Umstands, dass die Haftung zunehmend allein beim Träger konzentriert wird).

Abschließend darf vielleicht angemerkt werden, dass es durchaus sinnvoll gewesen wäre, mehrfach den “Notarzt” zu rufen, denn dies hätte zu durchaus fruchtbaren Reaktionen geführt, mal ganz abgesehen davon, dass es zu keinem Zeitpunkt den Pflegekräften anheim gestellt gewesen ist, Diagnosen zu treffen, in deren Folge dann entschieden wird, ob ein Arzt hingezogen wird oder nicht!

Dass Problem war und ist nach wie vor die “Arztferne” und die daraus resultierenden Probleme einer lege artis Behandlung eines multimorbiden Alterspatienten, auch unter “behandlungspflegerischen Gesichtspunkten”, da in letzter Konsequenz die “Behandlungspflege” sich als “Therapie” (!) erweist, die zunächst eine ärztliche Primärpflicht ist!

Etwas anderes rechtlich zu vertreten, hieße den Pflegenden mehr “Steine statt Brot” zu geben und somit verbleibt es in der Tat dabei, dass eine “Delegation” nicht im rechtsfreien Raum stattfindet. Aber dies dürfte künftig nach dem Willen insbesondere auch der Berufsverbände der Pflegenden keine nennenswerte Rolle mehr spielen: es steht eine Substitution an, die beileibe nicht mit einer Delegation zu verwechseln ist. Dass hier einige Pflegekundler und -rechtler Probleme haben, die Begriffe exakt einzuordnen, ist nun bedauerlich, rundet aber das Bild von einer Trivialisierung gewichtiger Rechtsprobleme ab, in denen gewissermaßen der vermeintliche pflegefachliche Sachverstand die rechtliche Expertise verdrängt resp. verdrängen soll: ein fataler Trugschluss, wie ich meine!

Ich weiß durchaus, dass die diesseitige Position nicht dem mainstream entspricht und dass meine Beiträge - auch diejenigen in der Zeitschrift PflegeRecht - von Kritik begleitet sind; dies ist zu begrüßen, aber nicht um den Preis, dass irgendeiner Lobby das Wort geredet wird und hierbei der Kern unserer eigenen Wissenschaft vernachlässigt wird.

Beharrlichkeit führt gelegentlich auch zu bescheidenen Erfolge, wie nicht zuletzt die seit Jahrzehnten geführte Debatte um die Frage, ob der Arzt die von ihm veranlassten Anordnung in der “fremden Heimdokumentation” abzuzeichnen hat, gezeigt hat. “Kenner der Szene” ist nicht verborgen geblieben, dass insbesondere nach dem Statement der Brandenburgischen LÄK diesseits “rechtlich” in Form eines kritischen Zeitschriftenbeitrages “interveniert” wurde und sodann eine moderatere Stellungnahme des LÄK erfolgte.

Und das die diesseitige Stellungnahme zur “Standortbestimmung Pflege” des Kollegen Böhme u.a. gleichsam den nervus rerum der beruflich Pflegenden getroffen hat, ist nachvollziehbar, aber dennoch diskussionswürdig so wie der Disput bezüglich der sog. “Aufsichtspflichten” über einen an Demenz Erkrankten.

Innerhalb der Rechtswissenschaften - und die Pflegerechtswissenschaft gehört als junge Teildisziplin dazu - sind wir also gut beraten, etwas professioneller und vielleicht gelegentlich auch mit dogmatisch “schwerer Kost” aufzuwarten, um nicht den vielfach gewonnenen Eindruck in der Praxis zu verstärken, als seien die Probleme durch die pflegekundlichen Expertisen mancher Verbandsfunktionäre oder Pflegedirektoren hinreichend rechtlich geklärt.

Es verbleibt bei der freilich zu ziehenden Erkenntnis, dass rechtliche Problemlösungen nicht ohne die intraprofessionelle Expertise denkbar erscheinen, so wie aber umgehrt auch der Fachdiskurs Impulse aus dem Recht erhalten kann, ohne dass hierbei der einen oder anderen Disziplin eine Dominanz zukäme.

Eine weitere “Akademisierung” der Pflegeberufe wird dies m.E. zu berücksichtigen haben, um sich nicht den Vorwurf gefallen zu müssen, eine Art Pseudowissenschaft zu betreiben, die im interprofessionellen Diskurs nicht standhalten wird. Aber wohlgemerkt: Juristen sind von einer gewissen Tendenz zur Deprofessionalisierung ihrer eigenen Wissenschaft nicht ausgenommen und insofern übe ich nicht nur Kritik an den “faktischen Gegebenheiten” in der Pflege, sondern insbesondere auch an meinen Kollegen, die diesen Prozess ganz maßgeblich begünstigt und zuweilen auch selbst initiiert haben.

So…ich habe fertig!

Quelle: Werner Schell – Forum Pflegerecht und Gesundheitswesen >>> http://www.wernerschell.de/forum/neu/viewtopic.php?t=13182 <<< (html)

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13.11.2009 von admin.

Im Zuge der Neuordnung der Gesundheitsfachberufe mehren sich die Stimmen zur Problematik. Auffällig hierbei ist allerdings, dass nicht selten die Beiträge eher in der Sache die seit Jahren schwelende Debatte um die „Delegationsproblematik ärztlicher Leistungen auf die nicht-ärztlichen Berufe“ beleben, denn mit der an sich beabsichtigten Substitution ärztlicher Leistungen auf die beruflich Pflegenden und andere Fachberufe sich thematisch auseinandersetzen. 

Heute möchte ich Ihr Augenmerk auf einen Vortrag v. Wolfgang Frahm - Haftung bei Verzicht auf persönliche Leistungserbringung - lenken, den er auf dem 10. Deutscher Medizinrechtstag 2009 gehalten hat. 

Quelle: Medizinrechts-Beratungsnetz.de >>> http://www.medizinrechts-beratungsnetz.de/PDF/MRT2009/Vortrag_Frahm.pdf <<< (pdf.) 

„Auch der Gesetzgeber ist infolge der Ausführungen des Sachverständigenrates mit zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Vorschriften im SGB V zur gesetzlichen Krankenversicherung aktiv geworden, z.B. in § 63 Abs. 3b und 3c SGB V (Modellvorhaben: Delegation auf Kranken- und Altenpfleger). Nun muss allerdings erst dort einmal die Ausbildung der Pflegekräfte reformiert werden“, so W. Frahm in seinem Vortrag. 

Ungeachtet der Frage einer Novellierung der Ausbildung deutet der Hinweis auf die Modellvorhaben „Delegation auf Kranken- und Altenpfleger“ nach diesseitiger Einschätzung darauf hin, dass eine alte Debatte in einem neuen Gewande aufgelegt wird, dies aber nicht in der Intention des Gesetzgebers liegt. Die Modellvorhaben insbesondere nach § 63 Abs. 3c SGB V sind nicht auf solche der „Delegation“ bezogen oder gar beschränkt, sondern vielmehr auf eine echte Substitution ärztlicher Tätigkeiten. Insofern sind die damit aufgeworfenen Rechtsfragen nicht mit den „alten Rechtsregeln“ der in Teilen bisher zulässigen Delegation zu lösen, sondern erfahren durchaus eine eigenständige Bedeutung. 

Lutz Barth

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