1.2.2011 von admin.

Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e.V. (Hrsg.): Delegation und Substitution - wenn der Pfleger den Doktor ersetzt …. Springer- Verlag Berlin Heidelberg: 2010. 

A. Jortzig / R. Uphoff – Schriftleitung 

„Die Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen ist täglich geübte klinische Praxis. Dabei ist die Diskussion, was überhaupt aus ärztlicher Sicht delegierbar ist und welche Leistungen originär ärztliche Aufgaben bleiben, nicht abgeschlossen. Das Thema hat medizinische, medizinrechtliche, berufspolitische und ökonomische Relevanz. Dennoch fehlen klare rechtliche Vorgaben und Regelungen; auch aus medizinischer/pflegerischer Sicht wird diskutiert, was genau originäre ärztliche Aufgabe ist und in den Kernbereich ärztlicher Leistungen fällt. Die Referate und die Diskussionen beim Kölner Symposium geben den Stand der derzeitigen Rechtslage wieder und fassen die derzeit vertretenen Meinungen zusammen.“ 

Das hier empfohlene Buch ist die Zusammenfassung der einzelnen Vorträge nebst instruktiven Diskussionsbeiträgen des XXII. Kölner Symposium unter dem Titel „Muss es immer der Arzt sein?“ und es fällt zunächst auf, dass bereits mit der Titelwahl für die  Publikation ein doch etwas provozierender Titel gewählt wurde, wonach im Zweifel die Neuordnungsprozesse mit Blick auf die einzelnen Aufgaben in den verschiedenen Gesundheitseinrichtungen davon geleitet werden, dass künftig der „Pfleger“ resp. die Pflegerinnen den Arzt oder die Ärztin ersetzen wird. 

Das Thema der „Delegation“ und „Substitution“ ist sowohl unter rechtlichen als auch berufspolitischen Aspekten betrachtet mit einigem Zündstoff versehen und von daher wundert es nicht, dass die Referenten mit ihren einzelnen Beiträgen nicht mit „einer Stimme“ sprechen und sich von ihren eigenen Einschätzungen haben leiten lassen. Aber gerade hierin dürfte der besondere Gewinn der Publikation liegen, eröffnet sie doch anderen Mitdiskutanten die Möglichkeit, sich hieran anlehnend weiter zu positionieren, zumal dem Schlusswort der Kollegin Jortzig zum Symposium uneingeschränkt beizupflichten ist, wonach trotz der Differenzen in den Sicht- (sicherlich auch nach diesseitiger Auffassung) Herangehensweisen der einzelnen Referenten eines offenbar wurde: Der gemeinsame Wunsch nach Klarheit hinsichtlich der Umsetzung von Delegation und Substitution. 

Die einzelnen Vorträge bieten interessante Anregungen und Perspektiven und – auch dies scheint mir ein besonders zu erwähnender Teilaspekt zu sein – sind jedenfalls auch in ihrer Wortwahl bemüht, einen Beitrag zur Begriffserklärung über die „Delegation“ und „Substitution“ zu leisten, in dem die Allokation als Begriff ausgespart geblieben ist. Dies ist mehr als begrüßenswert, eröffnet sich doch für die weitere Diskussion die Möglichkeit, sich auf das Wesentliche zu konzentrieren, und zwar auf die Kernfrage: Was ist gewünscht, „Delegation“ oder „Substitution“. 

Das Buch ist vor allem deshalb besonders zum Lesestudium empfohlen, weil gegenwärtig – soweit ersichtlich – erstmals der G-BA aus seiner Arbeit zur geplanten Neuordnung der Gesundheitsberufe berichtet hat (vgl. dazu Pflege: Verhärtete Fronten um Aufgaben-Neuzuschnitt, Thomas Hommel, in Ärzte Zeitung v. 31.01.11; online unter >>> http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/berufspolitik/default.aspx?sid=638936 <<< (html) und insofern die Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e.V auf ihrem XXII. Kölner Symposium unter dem Titel „Muss es immer der Arzt sein?“ ein stückweit der „Zeit voraus“ war. 

Nach wie vor scheint eine „einvernehmliche Lösung“ nicht in Sicht zu sein und da könnte das Buch „Delegation und Substitution - wenn der Pfleger den Doktor ersetzt…“ weitere wertvolle Impulse für eine sachliche Debatte leisten. 

In der Diskussion um die geplante Neuordnung der Gesundheitsfachberufe wird man/frau m.E. daher nicht umhinkommen, die einzelnen Stimmen in der Fachliteratur zur Kenntnis zu nehmen und mit dem hier rezensierten Buch wurde eine Publikation vorgelegt, die einen sehr guten Überblick über die sicherlich differenten Positionen vermittelt. 

Der nachfolgende Link führt zum Springer Verlag und zum Buch >>> http://www.springer.com/law/book/978-3-642-15441-6 <<< (html) 

Lutz Barth

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19.4.2010 von admin.

so lautet vielfach das resignierende Statement der beruflich Pflegenden, wenn diese mit der Kategorie des Rechts konfrontiert werden. 

Ich selbst habe dann aber in vielen Veranstaltungen die Erfahrung machen können, dass sich nach einem Seminar diese „Ängste“ ganz überwiegend in Wohlgefallen auflösen und zwar bedingt durch einen klaren Blick auf das rechtlich Gebotene aber eben auch Erforderliche. 

Derzeit wird mehr oder weniger gehaltvoll über die Neuordnung der Gesundheitsberufe und damit über ein „neues Berufsbild Pflege“ diskutiert und man/frau scheut sich hierbei, einstweilen offensiv künftig die „pflegerechtlichen Implikationen“ zu benennen und letztlich eine hierzu dogmatisch verträgliche Lösung vorzuschlagen. 

Schon beginnen sich neue Mythen um das künftige Berufsbild Pflege zu ranken und die Pflegerechtswissenschaft leistet hierzu einen nicht unbeachtlichen Beitrag: Namhafte Pflegerechtler skizzieren in ihren Statements vielfach „nur“ ein pflegerechtliches Vakuum und nähren so einstweilen noch die ohnehin vorhandenen Ängste bei den beruflich Pflegenden. 

Dies erscheint mir persönlich umso unerklärlicher, weil doch alle Diskutanten nach wie vor sich von der Leitidee des Sachverständigenrats und insbesondere dem Gutachten des DKI inspirieren lassen, wonach es zwingend notwendig erscheint, die Aufgaben im Gesundheitswesen vor allem mit Blick auf die „ärztlichen Aufgaben“ neu zu ordnen. Diese Neuordnung sollte aber jedenfalls rechtlich nicht derart überbewertet werden, als würden wir uns hiermit von dem (ungeschriebenen) Arzt- und Pflegerecht in der Gänze verabschieden müssen.  

Dem ist mitnichten so, da die Rechtsfolgen für die Pflegeberufe mehr als transparent sind. 

(Künftiger rechtstatsächlicher „Befund“!):  

Beruflich Pflegende nehmen künftig „ärztliche Aufgaben“ als eigene Pflichtaufgaben war 

Hieraus folgt: 

• Die über die sog. Grundpflege hinausgehenden pflegerischen Tätigkeiten sind zunächst stets als „Körperverletzungstatbestände“ zu qualifizieren.

Als Rechtfertigungsgrund kommt daher der Einwilligung nach erfolgter Aufklärung eine überragende Bedeutung analog dem Arztstrafrecht in Betracht. Die beruflich Pflegenden nehmen demzufolge im Rahmen einer echten Substitution künftig die Aufklärungspflichten in eigenständiger Kompetenz und Verantwortung wahr. 

Versäumnisse in der Aufklärung gereichen unmittelbar zu Lasten der Pflegenden. 

• Ferner schulden die beruflich Pflegenden eine lege artis Behandlung.

Diese besteht zuvörderst in einer Anamnese, Diagnose und Therapie, wobei auch hier regelmäßig gilt: Vor der Therapie haben die „Götter“ die Diagnose gesetzt und freilich muss die pflegerische (ärztliche) Behandlung  indiziert sein. 

Versäumnisse bei der (Pflege)Anamnese, (Pflege)Diagnose und Therapie gehen damit unmittelbar zu  Lasten der Pflegenden und zwar ungeachtet der Tatsache, dass ggf. hier ein Versicherungsschutz oder aber die Haftung des Trägers greift. 

• Mit der Übertragung und Übernahme der „ärztlichen Tätigkeit“ ändert sich das Rollenverhältnis zwischen Arzt und Pflegenden dergestalt, als dass die Pflegenden mit Blick auf die konkret übertragende Aufgabe aus ihrer „Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfeneigenschaft“ gegenüber dem Arzt (nicht hingegen aber im Verhältnis zu den Trägern) entlassen werden und im Übrigen keine Weisungsrechte mehr durch den Arzt begründet sind.

• Die Arzt-Pfleger-Beziehung wird künftig durch die Grundsätze der horizontalen Arbeitsteilung (unter Einschluss einer angenommen, ggf. notwendigen Konsultationspflicht) bestimmt.

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3.12.2009 von admin.

Anknüpfend an die zunächst noch verhaltene Kritik zu den bedenklichen Entwicklungen im Pflegerecht, die ich im Jahre 2008 (L. Barth, Bedenkliche Entwicklungen im Pflegerecht: Wenn die professionelle Expertise das Laientum fördert!, in PflR 07/2008, S. 316 ff.) geäußert habe, erscheint doch nun der Zeitpunkt gekommen zu sein, über diese Kritik hinaus deutlichere Worte an die Adresse insbesondere derjenigen Pflegerechtler zu richten, die m.E. in nicht nachvollziehbarer und im Übrigen durchaus unverantwortlicher Weise ihre „Expertisen“ verfassen und dadurch den Eindruck zu erwecken versuchen, als seien die im Zusammenhang mit der Neuordnung der Gesundheitsfachberufe aufgeworfenen „Rechtsprobleme“ schon längst geklärt. 

Die Folgen für die Praxis sind denn auch gravierend.  

Sofern Sie sich einmal der Mühe unterziehen sollten, mit dem Thema „Neue Wege zur Organisation der Verantwortungsbereiche ärztlicher und pflegerischer Tätigkeit“ mit Google zu recherchieren, werden hierbei „Ergebnisse“ zu Tage gefördert, die nicht ohne sein dürften (angemerkt sei hier, dass K. Ulsenheimer 1997 mit einem gleichnamigen Titel einen Beitrag in Das Krankenhaus, 89, 22-26 verfasst hat, der nach wie vor zum intensiven Lesestudium anbefohlen ist) 

Bei den Google-Ergebnissen geht es hierbei weniger um solche, die vorbehaltlich einer weiteren Recherche einen guten Überblick zum aktuellen Diskussionsstand zum Problem der Neuordnung zu liefern vermögen, sondern vielmehr um diejenigen Ergebnisse, die bereits über erste Erfahrungen über die Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V Aufschluss geben sollen. 

Die „Erfahrungsberichte“ müssen insbesondere deshalb Verwunderung auslösen, weil derzeit der G-BA noch keine Richtlinien verabschiedet hat, aufgrund derer eine Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf das Pflegepersonal überhaupt in Betracht käme. 

Es wird vereinzelt darüber berichtet, dass Pflegekräfte sehr gerne Blutabnahmen oder i.v. Injektionen, etc. übernommen haben, da sie dies in den Arbeitsprozess integrieren können, der ohnehin am Patienten stattfindet, während demgegenüber der ärztliche Dienst die Angebote der Übernahme von Tätigkeiten durch die Pflege gerne wahrnimmt und so die notwendigen Freiräume für Erledigung medizinischer Aufgaben gewinnt. 

Nun ist freilich nicht ausgeschlossen, dass die neuen Organisationskonzepte nicht (!) auf § 63 Abs. 3c SGB V beruhen, sondern einer zeitgemässen Delegationspraxis auch und gerade in stationären Einrichtungen entsprechen, so dass sich die Frage aufdrängt, ob wir überhaupt noch der Richtlinien des G-BA bedürfen, zumal einige Juristen wohl die These vertreten, dass die beiden alternativen Modellvorhaben nach § 63 SGB V sich „nur“ auf die ambulante Pflege beziehen und der Krankenhaussektor einschließlich der stationären Alteneinrichtungen hiervon nicht berührt seien. 

Während die Praxis bereits deutliche Akzente mit Blick auf die Neuordnung setzt, warten „wir“ Juristen einstweilen noch auf die Richtlinien des G-BA zu und vertagen im Zweifel unsere Publikationsvorhaben und da scheint es nur noch eine Frage der Zeit zu sein, bis von den Pflegekundlern das Argument von der „Faktizität“ (der Praxis) bemüht wird, auch wenn diesem Argument nun beileibe keine rechtsqualitative Bedeutung beigemessen werden kann. Dies allerdings ist ebenso unbeachtlich wie wohl der Umstand, dass das „Pflegerecht“ durch einige wenige „Pflegerechts-Päpste“ geschrieben wird und die nicht selten gegenüber den geduldeten Mitdiskutanten verlautbaren lassen, dass ihre Argumente nicht haltbar und widerlegbar seien und da beruhigt es mich persönlich denn doch etwas, dass die Gerichte gleich auch noch „ihr Fett“ abbekommen. 

Nun – es macht erkennbar wenig Sinn, hier gegen zu halten, mal ganz davon abgesehen, dass ich manchmal auch nicht weiß, was uns eigentlich manche Autoren mitteilen wollen. Freilich kann dies an meiner Auffassungsgabe liegen, aber wenn ich mich nicht allzu sehr täusche, dann liegt es in erster Linie wohl daran, dass einige Pflegekundler das mehr oder minder zweifelhafte Talent besitzen, „Argument“ um „Argument“ aneinander zu reihen, ohne hierbei hinreichend zu differenzieren und sich auf eine ernste Diskussion einzulassen, die vor allem rechtswissenschaftlichen Arbeitsstandards genügt. Und in der Tat bin ich einigermaßen „verwirrt“, wenn ich lesen darf, dass aus Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG), das am 01.05.1998 in Kraft trat, sich mögliche Impulse für den Arztvorbehalt ergeben und – sofern dieser Verweis auch noch sachdienlich sein sollte -, mir einige Frustrationen nicht erspart bleiben, weil eben dieses von mir (aber auch wohl von der Arztrechtsliteratur ganz allgemein) nicht gesehen wurde. 

Allerdings gestehe ich nun aber auch selbstkritisch ein, dass ich keinen gesteigerten wissenschaftlichen Drang verspüre, dieser Frage nachzugehen; man/frau mag mir dies als Arroganz vorwerfen – aber mit Verlaub: es gehört schon sehr viel Phantasie dazu, aus § 91 II AktG herleiten zu wollen, dass ein „Arztvorbehalt“ nicht argumentativ belegbar sei – mehr noch, dass gar aus § 91 II AktG zu folgern sei, dass es quasi eine Pflicht für stationäre Einrichtungen gäbe, sich ganz aktiv um den Erhalt und Fortbestand etwa eines Krankenhauses redlich zu mühen und hierzu es unerlässlich und unabdingbar sei, den Pflegekräften genuin ärztliche Aufgaben zu übertragen (wenn es denn überhaupt einer Substitution bedarf, zumal aus manchen Publikationen der Eindruck gewonnen werden kann, dass nicht die Pflege, sondern vielmehr die Ärzteschaft der Legitimation ihres ärztlichen Handelns bedarf). 

Sei es drum. Es würde m.E. mehr Sinn machen, die Argumente der Arztrechtler zu widerlegen, statt nur zu behaupten, dass diese widerlegbar seien und hier auf Literaturangaben zurückgreifen zu wollen, die Jahre – wenn nicht gar Jahrzehnte – vor den Veröffentlichungen der „Arztrechtler“ zurückliegen. Nun will ich es nicht ausschließen, dass einige Pflegekundler aufgrund ihrer Visionen bereits Argumente entkräftet haben, die seinerzeit noch gar nicht bekannt waren und einzelnen Personen zugerechnet werden konnten, vergleichbar mit denen, die im Diskurs über bedeutsame Wertfragen in die berühmte transzendente Glaskugel schauen und hier neue Pflichtensysteme zu generieren in der Lage sind. 

Vielleicht fehlt mir aber nur die Gabe, den Gedankengängen mancher Pflegerechtler folgen zu können. 

„Wissenschaft ist der Wettbewerb um das bessere Argument“ – so sollte man/frau meinen und da könnte es hilfreich sein, auch ordnungsgemäß und den Standards entsprechend zu argumentieren. 

Ihr Lutz Barth

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19.11.2009 von admin.

Im Zuge der Neuordnung der Gesundheitsfachberufe ist zwar auffällig, dass nach wie vor mehr der „Delegation“ als der „Substitution“ genuin ärztlicher Tätigkeiten das Wort geredet wird, obgleich doch der grammatikalische Wortlaut des § 63 Abs. 3c SGV eindeutig ist: 

Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Satz 1 gilt für die Angehörigen des im Altenpflegegesetz geregelten Berufes auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Altenpflegegesetzes entsprechend. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf die Angehörigen der in den Sätzen 1 und 2 genannten Berufe im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Bundesärztekammer sowie den maßgeblichen Verbänden der Pflegeberufe Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen. 

Sofern also die Kranken- und Altenpflegekräfte hinreichend qualifiziert sind, können diesen in Modellvorhaben ärztliche Tätigkeiten – mithin also die selbständige Ausübung von Heilkunde – übertragen werden. 

Ungeachtet der Tatsache, dass jeweils mit Blick auf die verschiedenen Versorgungssektoren (Krankenhäuser und z.B. stationäre Altenpflegeeinrichtungen) die Bedingungen für die Übertragung der ärztlichen Aufgaben im Sinne einer Substitution (!) unter rechtlichen Aspekten betrachtet bis dato nur ansatzweise diskutiert wurden, lässt sich doch zunächst eine Gemeinsamkeit feststellen: der pflegerische Dienst wird ganz allgemein durch die Pflegedienstleitung resp. der Pflegedirektion organisiert und sofern wir uns der herrschenden Lehre zum Pflegerecht anzuschließen vermögen, so stehen die Pflegefachkräfte allein unter dem Direktionsrecht der Pflegedienstleitungen/Pflegedirektionen mit der Folge, dass dem Arzt – vorbehaltlich einer etwaigen Anordnungsbefugnis – kein Weisungsrecht zusteht. 

Aufgrund dieser herrschenden Lehre scheint nun allerdings ein weiteres Problem diskussionswürdig zu sein; denn zu fragen ist: setzt die Substitution ärztlicher Leistungen auf die beruflich Pflegenden zunächst voraus, dass die Pflegedienstleitungen/Pflegedirektionen hinreichend formell und materiell qualifiziert sind, bevor diese unabhängig von Weisungsrechten des ärztlichen Personals etwa in einem Klinikum ihre Aufgabe der Fachverantwortlichkeit nachkommen können? 

Dies wäre dann mit der weiteren – durchaus heiklen – Frage zu verbinden, ob ggf. das Pflegefachpersonal nach erfolgreicher Qualifizierung über ein Mehr an Fachkompetenz mit Blick auf die ärztliche Heilkunde verfügt, als die jeweilige Pflegedienstleitung und könnte es da ggf. Sinn machen, den pflegerischen Dienst etwa der „Aufsicht“ des ärztlichen Direktors zu unterstellen, wenn und soweit genuin ärztliche Aufgabe übertragen werden? 

Fragen, die sich insofern aufdrängen, weil ohne Frage mit der Einführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V gute Gründe dafür streiten, die künftige medizin-pflegerische Behandlung im Sinne ärztlicher Heilkunde organisationsrechtlich denjenigen Personen zu unterstellen, die zumindest in der Qualifikation nicht denjenigen gegenüber nachstehen, denen sie „Weisungen“ insbesondere fachlicher Natur erteilen dürfen und ggf. auch müssen, wenn und soweit es darum geht, im Interesse der Patientensicherheit den medizinisch-pflegerischen „Fachstandard“ einzuhalten. 

Insofern spricht also vieles dafür, neben der Qualifizierungswelle für das Pflegefachpersonal zugleich sich auch über die Qualifizierung der Pflegedirektionen und Pflegedienstleitungen Gedanken zu machen, um sich so nicht im Zuge der Einführung von Modellvorhaben dem Vorwurf aussetzen zu müssen, die ärztlichen Tätigkeiten des Pflegefachpersonals unter der „Weisung“ einer Pflegedienstleitung zu stellen, die nicht für diese genuin ärztlichen Aufgaben hinreichend qualifiziert ist. Freilich sind hier insbesondere die Träger von Gesundheitseinrichtungen gefordert, da ihnen jeweils die Organisation mit Blick auf die Rahmenbedingungen für die Modellvorhaben obliegt, auch wenn im Einzelfall diese trägerspezifischen Pflichten „delegiert“ werden können. 

Stellen wir uns vor: das Pflegefachpersonal ist hinreichend formell und materiell qualifiziert, um ärztliche Heilkunde selbständig ausüben zu können, während es demgegenüber an Pflegedienstleitungen ermangelt, die aus fachlicher Sicht Weisungen erteilen können, gleichwohl aber diese Position bekleiden. 

Ein denkbar haftungsträchtiges Szenario, wie ich meine. 

Lutz Barth

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15.11.2009 von admin.

Einen aktuellen Kommentar im Forum von W. Schell möchte ich Ihnen nicht vorenthalten: 

“Bezogen auf das Delegationsrecht möchte ich darauf hinweisen, dass in über 20 Jahren noch nie irgend ein Arzt bei mir überprüft hat, ob ich die von ihm angeordnete Behandlung auch durchführen kann. Das ganze Delegationsgefasel spielt in der Praxis also keinerlei Rolle. Aber ich soll mir um das vorfachliche Verständnis der Juristen mehr Gedanken machen?”, so Thorstein in seinem durchaus eloquenten Statement, das aber weithin nicht zu überzeugen vermag und beachtliche Rechtsdefizite aufweist.

Dies gilt freilich auf den immer noch geltenden “alten Rechtszustand” vor der beabsichtigten Neuordnung der Gesundheitsberufe bezogen, in dem gerade die haus- und fachärztliche Betreuung in stationären Einrichtungen mehr als zu wünschen übrig lässt und im Übrigen mit Blick auf das “Behandlungsteam” von namhaften (Alten)Pflegerechtlern beachtliche Rechtsirrtümer aufrechterhalten wurden, die scheinbar nicht mehr korrigierbar sind.

Es ist daher schon bezeichnend, wenn festgestellt wird, dass in zwanzig Jahren noch nie ein Arzt die erforderliche Qualifikation festgestellt und überprüft hat, ob die angeordneten Maßnahmen überhaupt durchgeführt werden können.

In der Tat wurde dieser “dogmatische Unsinn” von einigen Pflegerechtlern propagiert, in dem einerseits “Pflichtaufgaben” für die in der Altenpflege Beschäftigten kreiert wurden und andererseits Weisungs- und vor allem Überwachungsrechte und -pflichten schlicht für die Ärzteschaft schlicht negiert wurden.

Auch wenn ich nichts von dem Spruch “wir stehen ohnehin mit einem Bein im Gefängnis halte”, so ist es doch gerade diese Unkenntnis, die zutiefst jedenfalls einen Juristen verunsichern muss. Denn eines ist doch klar: “wo klein Kläger, da auch kein Richter” und ich bin überzeugt, dass das Pflegerecht speziell unter Haftungsgesichtspunkten weitaus schärfere Konturen hätte, wenn und soweit einige “pflegerische Fehlschläge” zur Debatte gestanden hätten. Entscheidend ist, dass das Haftungsrecht auch präventiv daraufhin untersucht werden kann und soll, ob ggf. Haftungsrisiken drohen. Dies ist jedenfalls bei einer Praxis, die mehr oder minder nicht nur toleriert, sondern auch zunehmend von Pflegerechtlern eingefordert wurde, m.E. um so dringender einzufordern, als dass hier trotz eindeutiger rechtlicher Vorgaben (u.a. durch die Rechtsprechung) sich eine Praxis eingeschlichen hat, die rechtlich nicht haltbar ist!

Um dies beurteilen zu können, bedarf es nicht eines dreimonatigen Praktikums in der Pflege, sondern schlicht eines Blicks in das Gesetzbuch und die insoweit einschlägige Rechtsprechung.

Sich im Übrigen einem “vorfachlichen Verständnis” der Juristen und hier insbesondere der zur Entscheidung berufenen Richter entziehen zu wollen, in dem behauptet wird, “Juristen belasten eine ausnahmslos fachlich zu führende Diskussion”, lässt nicht nur auf eine unglaubliche Arroganz schließen, sondern zeigt das eigentliche Dilemma auf: “Pflegerecht” denaturiert zur “weichgespülten Dogmatik” und wird zunehmend durch Pflegekundler interpretiert, die zugeben reichlich phantasievoll auf den Normen des geschrieben Rechts “spielen”, ohne hierbei allerdings zu erkennen, dass ein “haftungsrechtliches Damoklesschwert” über den beruflich Pflegenden schwebt.

Insofern gewinne ich der geplanten Neuordnung und hier insbesondere den Modellvorhaben durchaus etwas Positives ab: neue Haftungshorizonte sollten beschritten werden, so dass es kein Zweifel daran aufkommen kann, wer in der Folge originär haftet (auch in Kenntnis des Umstands, dass die Haftung zunehmend allein beim Träger konzentriert wird).

Abschließend darf vielleicht angemerkt werden, dass es durchaus sinnvoll gewesen wäre, mehrfach den “Notarzt” zu rufen, denn dies hätte zu durchaus fruchtbaren Reaktionen geführt, mal ganz abgesehen davon, dass es zu keinem Zeitpunkt den Pflegekräften anheim gestellt gewesen ist, Diagnosen zu treffen, in deren Folge dann entschieden wird, ob ein Arzt hingezogen wird oder nicht!

Dass Problem war und ist nach wie vor die “Arztferne” und die daraus resultierenden Probleme einer lege artis Behandlung eines multimorbiden Alterspatienten, auch unter “behandlungspflegerischen Gesichtspunkten”, da in letzter Konsequenz die “Behandlungspflege” sich als “Therapie” (!) erweist, die zunächst eine ärztliche Primärpflicht ist!

Etwas anderes rechtlich zu vertreten, hieße den Pflegenden mehr “Steine statt Brot” zu geben und somit verbleibt es in der Tat dabei, dass eine “Delegation” nicht im rechtsfreien Raum stattfindet. Aber dies dürfte künftig nach dem Willen insbesondere auch der Berufsverbände der Pflegenden keine nennenswerte Rolle mehr spielen: es steht eine Substitution an, die beileibe nicht mit einer Delegation zu verwechseln ist. Dass hier einige Pflegekundler und -rechtler Probleme haben, die Begriffe exakt einzuordnen, ist nun bedauerlich, rundet aber das Bild von einer Trivialisierung gewichtiger Rechtsprobleme ab, in denen gewissermaßen der vermeintliche pflegefachliche Sachverstand die rechtliche Expertise verdrängt resp. verdrängen soll: ein fataler Trugschluss, wie ich meine!

Ich weiß durchaus, dass die diesseitige Position nicht dem mainstream entspricht und dass meine Beiträge - auch diejenigen in der Zeitschrift PflegeRecht - von Kritik begleitet sind; dies ist zu begrüßen, aber nicht um den Preis, dass irgendeiner Lobby das Wort geredet wird und hierbei der Kern unserer eigenen Wissenschaft vernachlässigt wird.

Beharrlichkeit führt gelegentlich auch zu bescheidenen Erfolge, wie nicht zuletzt die seit Jahrzehnten geführte Debatte um die Frage, ob der Arzt die von ihm veranlassten Anordnung in der “fremden Heimdokumentation” abzuzeichnen hat, gezeigt hat. “Kenner der Szene” ist nicht verborgen geblieben, dass insbesondere nach dem Statement der Brandenburgischen LÄK diesseits “rechtlich” in Form eines kritischen Zeitschriftenbeitrages “interveniert” wurde und sodann eine moderatere Stellungnahme des LÄK erfolgte.

Und das die diesseitige Stellungnahme zur “Standortbestimmung Pflege” des Kollegen Böhme u.a. gleichsam den nervus rerum der beruflich Pflegenden getroffen hat, ist nachvollziehbar, aber dennoch diskussionswürdig so wie der Disput bezüglich der sog. “Aufsichtspflichten” über einen an Demenz Erkrankten.

Innerhalb der Rechtswissenschaften - und die Pflegerechtswissenschaft gehört als junge Teildisziplin dazu - sind wir also gut beraten, etwas professioneller und vielleicht gelegentlich auch mit dogmatisch “schwerer Kost” aufzuwarten, um nicht den vielfach gewonnenen Eindruck in der Praxis zu verstärken, als seien die Probleme durch die pflegekundlichen Expertisen mancher Verbandsfunktionäre oder Pflegedirektoren hinreichend rechtlich geklärt.

Es verbleibt bei der freilich zu ziehenden Erkenntnis, dass rechtliche Problemlösungen nicht ohne die intraprofessionelle Expertise denkbar erscheinen, so wie aber umgehrt auch der Fachdiskurs Impulse aus dem Recht erhalten kann, ohne dass hierbei der einen oder anderen Disziplin eine Dominanz zukäme.

Eine weitere “Akademisierung” der Pflegeberufe wird dies m.E. zu berücksichtigen haben, um sich nicht den Vorwurf gefallen zu müssen, eine Art Pseudowissenschaft zu betreiben, die im interprofessionellen Diskurs nicht standhalten wird. Aber wohlgemerkt: Juristen sind von einer gewissen Tendenz zur Deprofessionalisierung ihrer eigenen Wissenschaft nicht ausgenommen und insofern übe ich nicht nur Kritik an den “faktischen Gegebenheiten” in der Pflege, sondern insbesondere auch an meinen Kollegen, die diesen Prozess ganz maßgeblich begünstigt und zuweilen auch selbst initiiert haben.

So…ich habe fertig!

Quelle: Werner Schell – Forum Pflegerecht und Gesundheitswesen >>> http://www.wernerschell.de/forum/neu/viewtopic.php?t=13182 <<< (html)

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13.11.2009 von admin.

Im Zuge der Neuordnung der Gesundheitsfachberufe mehren sich die Stimmen zur Problematik. Auffällig hierbei ist allerdings, dass nicht selten die Beiträge eher in der Sache die seit Jahren schwelende Debatte um die „Delegationsproblematik ärztlicher Leistungen auf die nicht-ärztlichen Berufe“ beleben, denn mit der an sich beabsichtigten Substitution ärztlicher Leistungen auf die beruflich Pflegenden und andere Fachberufe sich thematisch auseinandersetzen. 

Heute möchte ich Ihr Augenmerk auf einen Vortrag v. Wolfgang Frahm - Haftung bei Verzicht auf persönliche Leistungserbringung - lenken, den er auf dem 10. Deutscher Medizinrechtstag 2009 gehalten hat. 

Quelle: Medizinrechts-Beratungsnetz.de >>> http://www.medizinrechts-beratungsnetz.de/PDF/MRT2009/Vortrag_Frahm.pdf <<< (pdf.) 

„Auch der Gesetzgeber ist infolge der Ausführungen des Sachverständigenrates mit zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Vorschriften im SGB V zur gesetzlichen Krankenversicherung aktiv geworden, z.B. in § 63 Abs. 3b und 3c SGB V (Modellvorhaben: Delegation auf Kranken- und Altenpfleger). Nun muss allerdings erst dort einmal die Ausbildung der Pflegekräfte reformiert werden“, so W. Frahm in seinem Vortrag. 

Ungeachtet der Frage einer Novellierung der Ausbildung deutet der Hinweis auf die Modellvorhaben „Delegation auf Kranken- und Altenpfleger“ nach diesseitiger Einschätzung darauf hin, dass eine alte Debatte in einem neuen Gewande aufgelegt wird, dies aber nicht in der Intention des Gesetzgebers liegt. Die Modellvorhaben insbesondere nach § 63 Abs. 3c SGB V sind nicht auf solche der „Delegation“ bezogen oder gar beschränkt, sondern vielmehr auf eine echte Substitution ärztlicher Tätigkeiten. Insofern sind die damit aufgeworfenen Rechtsfragen nicht mit den „alten Rechtsregeln“ der in Teilen bisher zulässigen Delegation zu lösen, sondern erfahren durchaus eine eigenständige Bedeutung. 

Lutz Barth

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31.10.2009 von admin.

Gestern konnten wir in einer Mitteilung bei Bibliomed 

(>>>http://www.bibliomed.de/cps/rde/xchg/bibliomed/hs.xsl/90_16937.htm <<<) 

nachlesen, dass der DPR mit „Befremden“ festgestellt habe, dass AGnES und Co nunmehr auch in Niedersachsen angekommen sei, obgleich doch der Deutsche Pflegerat bereits im Mai 2008 vor der Schaffung von „Parallelstrukturen“ und unzureichender Qualifikation in der häuslichen Versorgung von Patienten gewarnt hat. 

Die Kritik des DPR und des Nds. Pflegerat ist nicht nachvollziehbar, wenngleich unter berufspolitischen Aspekten betrachtet es dem DPR zugestanden sei, hier gegen Versorgungsmodelle zu intervenieren, die einen anderen Ansatz verfolgen und es wohl auch darum geht, entsprechende (vermeintliche) Pfründe zu sichern.  

Hiervon mal abgesehen kann allerdings kein Zweifel daran bestehen, dass auch AGnES und Co selbstverständlich die Möglichkeit zur weiteren Qualifikation vorsehen und so den medizinischen Fachberufen auch in Arztpraxen die Chance eröffnen, eigenständig Aufgaben im Praxisteam zu übernehmen. Das Recht und die Fähigkeit zur Weiterqualifizierung ist kein exklusiver Raum, den die beruflich Pflegenden für sich allein reklamieren könnten. 

So wie der DPR seit Jahren verkündet, dass die Berufsgruppe der Pflegenden bereit sei, weitere Aufgaben (auch solche genuin ärztlicher Natur) zu übernehmen und dementsprechend Verantwortung zu tragen, bleibt es den medizinischen Fachangestellten in Hausarztpraxen ebenfalls vorbehalten, einen Weg der beruflichen Emanzipation zu beschreiten (vgl. dazu die Mitteilung v. Verband medizinischer Fachberufe e.V. v. 05.11.08 >>> http://www.vmf-online.de/news_detail.php?cat=&id=721 <<<). 

Dass hierbei ggf. andere Konzepte zur Anwendung gelangen und der Praxisteamgedanke in den Vordergrund der Betrachtungen gerückt wird, versteht sich eigentlich von selbst und sofern ganz allgemein der hausärztlichen Versorgung eine besondere Rolle bei der Betreuung der Patientinnen und Patienten zugemessen wird, kann hierin nicht die Etablierung einer „Parallelstruktur“ erblickt werden. 

Etwas verfroren hingegen dürfte der Hinweis auf die „unzureichende Qualifikation in der häuslichen Versorgung“ sein. Hierdurch wird der Berufsstand der medizinischen Fachangestellten über Gebühr disqualifiziert und ganz bewusst auf die Wahrnehmung einer „Helferrolle“ ohne eigenständiges Kompetenzprofil reduziert. Dem ist aber mitnichten so, wie sich unschwer durch einen Blick nicht nur in die Ausbildungsordnungen sondern auch in die Anforderungen der Qualifizierungsmaßnahmen  für die medizinischen Fachangestellten ergibt. 

Was also bleibt? 

Auch das medizinische Fachpersonal in Hausarztpraxen ist nicht nur bereit, sondern auch „lernfähig“, im Team zusammen mit dem Hausarzt weitere Aufgaben qualifiziert wahrzunehmen, mag auch einstweilen das medizinische Fachpersonal resp. ihre Verbände nicht damit „werben“ können, dass eine Akademisierung ihres Berufes stattgefunden hat und diese wohl unumgänglich sei, hinreichend qualifiziert arbeiten zu können (im Übrigen eine nach wie vor überprüfungsbedürftige These!) 

Lutz Barth

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19.7.2009 von admin.

Es ist nun müßig, hier – wie so oft in der wissenschaftlichen Debatte – dem demografischen Wandel, den Emanzipationsbestrebungen einzelner Gesundheitsfachberufe, dem Gemeinwohl oder sonstigen einprägsamen Schlagwörtern in der Krise des Wohlfahrtsstaates das Wort reden zu müssen, um darauf hinzuweisen, dass wir wohl alle künftig vor Probleme gestellt werden, die nach Lösungen verlangen. 

Zu fragen ist in erster Linie, ob die Selbstverwaltungskörperschaften im Gesundheitswesen und solche, die es gerne werden wollen, überhaupt perspektivisch in der Lage sind, die „gesundheitsökonomische Krise“ zu beherrschen? 

Immer mal wieder ertönt der Vorwurf, die verfasste Ärzteschaft – und hier sind dann in der Tat ausdrücklich die Funktionäre mit gemeint – beschäftigen sich in aller Regel nur mit sich selbst. Der „Verteilungskampf“ um die finanziellen Ressourcen ist seit Jahren entbrannt – eine Befriedung ist nicht in Sicht: Hausärzte bleiben nach wie vor auf der Strecke; Kassenvertreter mahnen einen generellen Umbau an, die Bundesärztekammer favorisiert derzeit hochbrisante politische Themen und da wäre es doch eine Überlegung wert, ob nicht vielleicht der eine oder andere Funktionär sein „Amt“ an den Nagel hängt und in eines der politischen Lager überwechselt: der Präsident der BÄK als Gesundheitsminister, die Präsidentin des DPR als Staatssekretärin, die dann für weitere Ressorts namhafte Funktionäre aus den jeweiligen Standesorganisationen rekrutieren können. 

Wo auch immer wir meinen, ein „Versagen“ feststellen zu wollen oder zu müssen – ob in der Politik oder in den Selbstverwaltungskörperschaften – dürfte allerdings eines evident sein: es sollte sich etwas ändern, bevor wir sehenden Auges noch die Restelemente unseres vermeintlichen Wohlfahrtsstaates versenken. 

Unsere Gesellschaft steht vor immensen Herausforderungen und da könnte es dann auch Sinn machen, eben diese gewichtigen Probleme auch gesamtgesellschaftlich anzugehen, bei denen zumindest auch das Staatsvolk die Möglichkeit erhält, ggf. Kurskorrekturen anzumahnen, statt darauf zu vertrauen, dass im Wege der Selbstverwaltung die Probleme einer sachgerechten Lösung zugeführt werden. Immerhin finanziert die Solidargemeinschaft den „großen Kuchen“, für den sich ganz exklusiv in aller Regel die Selbstverwaltungskörperschaften das „Recht“ ausbedingen, denselben zu verteilen. 

Zugegeben: Der Idee nach sollen die Selbstverwaltungskörperschaften einerseits dem Gemeinwohl (wohl an erster Stelle gesetzt) und andererseits auch der Wahrung der Belange der eigenen Kammerangehörigen verpflichtet sein; idealisierend könnte gar die Auffassung vertreten werden, dass die Selbstverwaltungskörperschaften Instrumente zur Sicherung des sozialen Friedens seien – nur: von einem solchen Frieden sind wir wohl weiter denn je entfernt, mal ganz davon abgesehen, dass der Gemeinwohlgedanke wohl eher nur noch die Qualität einer Floskel in Sonntagsreden einzunehmen droht, im Übrigen aber die Selbstverwaltungskörperschaften primär das Ziel verfolgen, ihre eigenen Interessen und die ihrer Mitglieder zu verfolgen, wobei aber eben auch einige Mitglieder „auf der Strecke zu bleiben drohen“. 

Ohne hier der „Staatsmedizin oder Staatspflege“ das Wort reden zu wollen, erscheint es mir doch überlegenswert, ggf. kritisch zu hinterfragen, ob es noch hinnehmbar erscheint, dass der Staat sich noch länger in vornehmer Zurückhaltung übt, wenn es darum geht, den Gemeinwohlbelang verstärkt in das Bewusstsein der Selbstverwaltungskörperschaften zu rücken, die zunehmend für sich einen exklusiven Raum politischer Machtausübung beanspruchen, ohne hierzu demokratisch legitimiert zu sein. 

Vielleicht kann es hilfreich sein, sich einer der Kernaussagen aus der Judikatur des Bundesverfassungsgerichts zu erinnern: 

„Erste Voraussetzung für die Errichtung eines öffentlichrechtlichen Verbands mit Zwangsmitgliedschaft ist, daß der Verband “legitime öffentliche Aufgaben” erfüllt (BVerfGE 10, 89 [102]; 15, 235 [241]). Damit sind die Aufgaben gemeint, an deren Erfüllung ein gesteigertes Interesse der Gemeinschaft besteht, die aber so geartet sind, daß sie weder im Wege privater Initiative wirksam wahrgenommen werden können noch zu den im engeren Sinn staatlichen Aufgaben zählen, die der Staat selbst durch seine Behörden wahrnehmen muß“, so das BVerfG in seinem Beschl. v. 18.12.74 (BVerfGE 38, 281). 

Es geht hier nicht um die leidige Frage einer „Zwangsmitgliedschaft“, sondern vielmehr darum, ob der Staat selbst dazu aufgerufen ist, eine legitime öffentliche Aufgabe wahrzunehmen, an der nicht nur ein gesteigertes, sondern geradezu fundamentales Interesse besteht, zumal sich offensichtlich die Selbstverwaltungskörperschaften primär darauf konzentrieren, letztlich mit sich selbst zu beschäftigen und der „Gemeinwohlbelang“ bedenklich ins Hintertreffen geraten ist. 

Vielleicht ist der Zeitpunkt gekommen, nicht nur das Gesundheitswesen zu reformieren, sondern in Teilen sich auch von der Ideologie von der Selbstverwaltungsidee zu verabschieden und der Staat sich dazu entschließt, die ihm eigentlich zukommende Aufgabe auch wieder als „eigene“ wahrzunehmen, wenn und soweit die diesseitige Einschätzung zutreffend sein sollte, dass gerade die Selbstverwaltungskörperschaften in den Gesundheitsberufen sich derzeit mehr als Vereinigungen i.S.v. Art. 9 I, III GG generieren, denn als Körperschaften öffentlichen Rechts, in denen der Gemeinwohlbelang eine gewisse Priorität einzuräumen ist. 

Das dem Gesetzgeber zukommende Ermessen, öffentliche Aufgaben „übertragen“ zu können, könnte sich dann sozusagen auf „Null reduzieren“, wenn wir zur Feststellung gelangen, dass Selbstverwaltungskörperschaften primär nur einem Ziel dienen: der Wahrung und Sicherung eigener beruflicher Belange. So gesehen würde dann der Gemeinwohlbezug in einschlägigen Satzungen als Tarnmäntelchen für einen zunehmend enthemmten Egoismus dienen, dem zu frönen eigentlich dem freien Spiel der Kräfte überlassen bleibt (und dort freilich auch seine Grenzen erfährt), aber letztlich in einen gesamtgesellschaftlichen Auftrag eingekleidet ist, der uns einen Anschein von Legitimität eines gemeinwohlorientierten Interesses vermitteln soll. 

Wie immer können Sie sich zu einem Kommentar hinreißen lassen, auch wenn er dazu dienen sollte, Ihren Unmut über die diesseitigen Zeilen freien Lauf zu lassen. 

Ihr Lutz Barth

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10.7.2009 von admin.

„Der Kuchen muss neu verteilt werden“, so die offizielle Botschaft der Pflegeberufsverbände. 

Quelle: Deutscher Pflegerat, PflegePositionen, Newsletter des DPR 07/2007 >>> http://www.deutscher-pflegerat.de/balk.nsf/ACBB6895E4822B88C12575EB004C4E6B/$File/DPR-Newsletter%20-%20Juli%202009.pdf <<< (pdf.)

Kurze Anmerkung (L. Barth, 10.07.09): 

Ob nun am Ende der Neuordnungsdebatte eine „Schwarzwälder-Kirschtorte“ oder ein „dröger Butterkuchen“ zur Verteilung ansteht, ist derzeit immer noch eine offene Frage. In erster Linie dürfte es wohl darum gehen, dass über die Budgets sowohl der Ärzte als auch der beruflich Pflegenden debattiert wird und damit schlicht über „Geld“. Die Kerndebatte, ob nun Delegation oder Substitution genuin ärztlicher Aufgaben gerät so einstweilen ins Hintertreffen, mal von dem eindeutigen Votum der Vorsitzenden des Verbandes der  Physiotherapeuten ZVK, Ulrike Steinecke, abgesehen. Diese lässt keinen Zweifel daran, dass es eben nicht darum gehe, Ärzte zu entlasten, sondern vielmehr um Eigenständigkeit im therapeutischen Team (DPR-Newsletter 07/2009, aaO.). 

Problematisch freilich ist, dass derjenige, der den „Kuchen“ zu „backen“ hat, derzeit noch nicht aktiv geworden ist – jedenfalls  nicht in dem Sinne, dass er uns allen die „Torte“ mit ihren leistungs- und haftungsrechtlichen Implikationen (Stichwort: Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3 c SGB V) serviert hat, um über weitergehende Rechtsfragen diskutieren zu können. Ob wir am Ende  über Fragen der Delegation oder einer Substitution ärztlicher Leistungen auch mit einer Neuverteilung der Budgets und etwaiger Personalschlüssel diskutieren können, ist derweil noch eine offene Frage und wir dürfen gespannt sein, wie der G-BA sich positionieren wird. Denn schließlich ist es der Gemeinsame Bundesausschuss, der in Richtlinien festlegen soll, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf die Pflegeberufe im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann.Hier sind also der innerorganisatorischen Neuordnungskompetenz der einzelnen Träger insoweit Grenzen gesetzt, als dass derzeit noch keine Richtlinien verabschiedet sind, die aber zwingend für eine Neuordnung heilkundlicher Aufgabenübertragung im Sinne der Substitution nach § 63 Abs. 3 c (im Unterschied zu den Modellvorhaben nach Absatz 1 und 2) vorliegen müssen. 

Ob also der zur Neuverteilung anstehende „Kuchen“ ggf. auch die Qualität einer „Sachertorte“ dergestalt annimmt, dass die beruflich Pflegenden tatsächlich genuin ärztliche Aufgaben wahrnehmen, bleibt abzuwarten. Sofern dies allerdings der Fall sein sollte, besteht m.E. nach kein Anlass, über Haftungsprivilegien für die Pflegenden nachzudenken. Aber wenn es nach dem Vernehmen einiger Pflegerechtler geht, kommt es hierauf ohnehin nicht an, denn schließlich gibt es ja Haftpflichtversicherungen.

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19.6.2009 von admin.

So sehr der Wunsch nach einer grundlegenden Reform der Pflege-Ausbildungen auch überzeugt, darf nachgefragt werden, was der inhaltliche Kern dieser Botschaft ist und zwar insbesondere mit Blick darauf, dass die „Pflegeerstausbildung an höheren Berufsfachschulen (…) zudem nach Landesrecht und an Hochschulen etabliert werden (soll). Nur so könne der Anteil von akademisch ausgebildeten Pflegenden perspektivisch steigen, seien Bildungsstandards zu sichern“ (Quelle: Altenheim – online, Nachricht v. 19.06.09 >>> http://www.altenheim.vincentz.net/index.cfm?pid=243&pk=160512 <<< (html) 

Wie soll das verstanden werden? Geht es in erster Linie um eine „Akademisierungswelle“? Waren bisher die beruflich Pflegenden nicht gut bzw. nicht ausreichend ausgebildet, „nur“ weil diese nicht an einer Hochschule die Erstausbildung absolviert haben? 

Vielleicht kann hier jemand zur Aufklärung beitragen.

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